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Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu’il t’examine et voit avec toi quel sport te convient.

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Prénom Nom *

Prénom

Nom

Âge *

Depuis l'année dernière : 1- Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? *

• Oui
• Non

2- As-tu été opéré (e) ? *

• Oui
• Non

3- As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ? *

• Oui
• Non

4- As-tu beaucoup maigri ou grossi ? *

• Oui
• Non

5- As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ? *

• Oui
• Non

6- As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ? *

• Oui
• Non

7- As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ? *

• Oui
• Non

8- As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ? *

• Oui
• Non

9- As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ? *

• Oui
• Non

10- As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ? *

• Oui
• Non

11- As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ? *

• Oui
• Non

12- As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ? *

• Oui
• Non

Depuis 2 semaines : 1- Te sens-tu très fatigué (e) ? *

• Oui
• Non

2- As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ? *

• Oui
• Non

3- Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ? *

• Oui
• Non

4- Te sens-tu triste ou inquiet ? *

• Oui
• Non

5- Pleures-tu plus souvent ? *

• Oui
• Non

6- Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ? *

• Oui
• Non

Aujourd'hui : 1. Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ? *

• Oui
• Non

2. Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ? *

• Oui
• Non

3. Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ? *

• Oui
• Non

Questions pour les parents : A- Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ? *

• Oui
• Non

B- Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ? *

• Oui
• Non

C- Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.) *

• Oui
• Non

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